TÉLÉCHARGER FORMULAIRE E112

membre de sa famille remet le formulaire à l'assuré ou au titulaire de pension ou un exemplaire du formulaire doit également être adressé au Department for. Ce formulaire est utilisé pour le travailleur salarié ou non salarié ou le chômeur qui bénéficie de prestations de l'assurance maladie maternité dans l'État. Cette carte remplace le formulaire E et est effective depuis le 1er juin Le Formulaire E n'est pas remplacé par la CEAM, car il concerne les soins .

Nom: formulaire e112
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Version:Nouvelle
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Plus d'infos en bas de page. De même, ils doivent expliquer et argumenter que le choix de votre chirurgien est justifié, ou du moins qu'ils sont d'accord avec ce choix; une lettre personnelle expliquant vos motivations; et éventuellement, des exemples et des références de demandes similaires de S2 qui ont été acceptées par le passé; une courte biographie. Là aussi, en cas d'accord, le titre de prise en charge vaut uniquement pour l'établissement précis indiqué sur la demande. Veillez à avoir des factures détaillées pour que le remboursement puisse se faire en fonction des tarifs luxembourgeois. Qu'est-ce qui est pris en charge? Vous êtes alors remboursés suivant les conditions et tarifs applicables au Luxembourg. Vous pouvez demander un complément de remboursement auprès de la caisse compétente. S'il s'agit uniquement de soins de consultations ou d'examens ambulatoires, vous pouvez également faire l'avance des frais et solliciter le remboursement auprès de votre caisse au Luxembourg.

demander une autorisation préalable de prise en charge à votre caisse d' assurance maladie qui vous remettra le formulaire européen "S2". Pour en savoir plus. Formulaires indiquant à quelles prestations sociales vous avez droit lorsque vous E). Autorisation de recevoir des soins médicaux programmés dans un . Formulaire S2 (ex E). • Pas d'autorisation préalable. Remboursement. Les frais sont pris en charge conformément à la législation et la tarification du pays de.

Suisse Suède Attention, il ne faut pas confondre cette carte avec une assistance médicale à l'étranger, comme notre service Mutas. Plus d'infos en bas de page. Comment se la procurer?

Vous pouvez demander votre CEAM à votre conseiller mutualiste ou la commander en ligne , avant votre départ. Comment l'utiliser? L'hôpital s'adressera directement à la caisse de sécurité sociale pour être remboursé. Si vous avez droit à une assistance voyage, n'oubliez pas d'informer la centrale d'alarme Mutas dans les 48 heures après votre admission à l'hôpital. Admission dans un hôpital privé En règle générale, la CEAM n'est pas acceptée dans les hôpitaux privés.

Contactez donc immédiatement la centrale d'alarme Mutas si vous avez droit à une assistance voyage. Si vous n'avez pas droit à une assistance voyage, vous devez payer votre facture vous-même.

Vous pourrez ensuite la présenter à une caisse de sécurité sociale sur place ainsi que votre CEAM , ou à votre propre mutuelle dès votre retour en Belgique. Soins ambulatoires en dehors de l'hôpital Sur présentation de la CEAM, les frais ambulatoires sont gratuits dans certains pays. Si vous devez tout de même payer, vous pouvez présenter votre facture ainsi que votre CEAM à une caisse de sécurité sociale sur place qui vous remboursera en fonction des tarifs en vigueur dans le pays.

Pour des traitements utilisant des dispositifs médicaux hautement spécialisés ou autres, soumis à des procédures spéciales d'autorisation par la caisse de maladie du lieu de traitement, il est important que le formulaire S2 avec la demande d'autorisation de prise en charge du dispositif médical, soient introduits à la caisse de maladie à l'étranger pour accord. En général le centre spécialisé étranger veille au respect de ses procédures.

La législation de quel pays est applicable en cas de soins programmés reçus dans un pays membre de l'Union européenne, en Suisse, en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège?

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Sans Autorisation Si vous comptez vous faire soigner par un médecin, kinésithérapeute ou autre prestataire de soins de santé dans un cabinet, un centre, une clinique ou un hôpital étranger, vous n'avez pas besoin d'une autorisation préalable d'un transfert à l'étranger de la CNS. À ce moment vous devez payer intégralement les frais pour ces soins et demander le remboursement à la caisse luxembourgeoise.

Vous êtes alors remboursés suivant les conditions et tarifs applicables au Luxembourg. Avec Autorisation Si le traitement implique un séjour stationnaire avec nuitée ou si les soins nécessitent un dispositif médical hautement spécialisé figurant sur la liste des traitements soumis à accord préalable une autorisation préalable est nécessaire.

Ce formulaire est établi après avis positif par le CMSS et atteste votre droit aux soins programmés dans un autre pays membre de l'Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou en Suisse.

Sur présentation du S2 à l'institution d'assurance maladie de l'État où le traitement sera effectué, vous recevrez le traitement médical dans les mêmes conditions que les personnes assurées dans cet État. Ainsi, les soins de santé couverts par l'autorisation sont pris en charge suivant les dispositions et tarifs du pays où a lieu le traitement.

Les dispositions de la directive s'appliquent si un formulaire S2 ne peut être établi, parce que les soins ne tombent pas sous le champ d'application de l'assurance maladie p. Dans ce cas, vous payez intégralement les soins dispensés et serez remboursés par votre caisse compétente luxembourgeoise suivant les conditions et les tarifs applicables au Luxembourg.

La carte européenne d'assurance maladie | Mutualité chrétienne

Veillez à avoir des factures détaillées pour que le remboursement puisse se faire en fonction des tarifs luxembourgeois. En cas de traitement dans un pays membre de l'UE, est-ce que je peux me faire traiter dans l'établissement de mon choix ou est-ce qu'il existe des restrictions?

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La demande de transfert concerne forcément un traitement précis dans un établissement précis et est autorisé par la CNS sur avis favorable du CMSS. Là aussi, en cas d'accord, le titre de prise en charge vaut uniquement pour l'établissement précis indiqué sur la demande.

Comment se déroule la prise en charge des frais encourus lors d'un traitement autorisé dans un hôpital étranger? Est-ce que je dois payer directement à la clinique étrangère?

En cas d'accord S2, la prise en charge des frais de traitement a lieu par une caisse de maladie du pays de traitement, aux taux et tarifs de ce pays de traitement. Idéalement la prise en charge se fait par la voie du tiers payant, c'est-à-dire que la caisse du pays de traitement prend en charge les soins, vous devez uniquement la part à charge du patient et les éventuels suppléments.

Si le tiers payant ne s'applique pas, vous devez avancer les frais et demander un remboursement à votre caisse du pays de traitement ou à la caisse luxembourgeoise.

Le remboursement est prévu aux taux des tarifs sociaux du pays de traitement. Le remboursement se fera sur base des taux, tarifs et conditions applicables au Luxembourg. Qu'est-ce qui est pris en charge? En cas d'accord S2, le formulaire S2 permet seulement la prise en charge aux taux et tarifs du pays de traitement.

Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré

Ce S2 n'est pas une garantie pour une prise en charge de la totalité du montant. Par exemple, les dépassements d'honoraires ou autres convenances personnelles ne sont pas à charge. Chefarztbehandlung, Wahlleistungen, supplément chambre 1 lit ou 2 lits, etc.

Vous pouvez demander un complément de remboursement auprès de la caisse compétente. Si les frais à votre charge, en dehors d'éventuels suppléments, sont plus élevés que les frais théoriquement à votre charge dans votre pays compétent, vous recevrez ce complément dans la limite des taux et tarifs des remboursements du pays compétent.

Qu'est-ce que je peux faire si le S2 n'est pas pris en considération par les fournisseurs et je reçois une facture pour régler le montant total? Il faut s'informer le mieux possible avant le début de traitement sur une possibilité de prise en charge sur base du S2 et ce auprès du prestataire et éventuellement auprès d'une caisse de maladie dans le pays de traitement. Si le prestataire refuse la prise en charge sur base du S2, vous êtes obligé à payer la facture et à demander le remboursement.

Le savez-vous ?

En cas de traitement stationnaire, les centres conventionnés devraient facturer directement les soins avec la caisse du pays de traitement. Il arrive parfois qu'ils exigent un formulaire de prise en charge établi par cette caisse de maladie locale. Pour cette raison il importe de se renseigner au préalable.

Lorsque, en cas de traitement stationnaire, vous recevez une facture de la part de l'établissement alors qu'un S2 vous a été délivré, il est utile de prendre contact avec l'établissement pour éventuellement arriver à effectuer une prise en charge directe. Le Département international de la CNS peut aussi être sollicité, les gestionnaires s'appliqueront à convaincre le prestataire d'accepter le formulaire S2 et de retirer la facture.

Je souhaite me faire traiter sur le territoire d'un pays hors de l'Union européenne, Suisse, EEE pour recevoir des soins. Il faut distinguer entre les pays liés par une convention bilatérale au Luxembourg et les pays tiers non conventionnés. S'il s'agit d'un pays lié par une convention bilatérale en matière de sécurité sociale au Luxembourg, les principes de cette convention trouvent application.

Certaines conventions prévoient un formulaire spécifique qui permet, en cas d'accord, une prise en charge selon les taux et tarifs applicables dans le pays de traitement. Il faudra vérifier au cas par cas les spécificités éventuelles de la convention. Il s'agit des pays suivants : Bosnie-Herzégovine.